Yli puolet terveydenhuollon haittatapahtumista olisi ehkäistävissä
Potilasvakuutuskeskuksen ja Potilasturvallisuusyhdistyksen arvioiden mukaan jopa joka 10. potilas kokee hoidon yhteydessä jonkinasteisen haittatapahtuman tai muun vaaratilanteen. Tapahtumista joka 100. on vakava.
”Yli puolet haittatapahtumista olisi ehkäistävissä, jos sattuneista virheistä opittaisiin”, arvioi Vaasan sairaanhoitopiirin hallintoylihoitaja Marina Kinnunen, joka on myös Potilasturvallisuusyhdistyksen hallituksessa.
Mokameetingistä eväät käytännön parannuksiin
Potilasvakuutuskeskus lähettää aina potilasvahingon korvauspäätöksen tiedoksi sille hoitolaitokselle, jossa tapaus on sattunut. Lisäksi hoitohenkilöstö voi itse raportoida muista haittatapahtumista ja läheltä piti -tilanteista vaaratapahtumien raportointijärjestelmään. Tällainen on esimerkiksi HaiPro-järjestelmä, joka on käytössä yli 200:ssa sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä.
Ainoastaan raportoidut tilanteet voivat johtaa käytäntöjen muuttamiseen. Esimiesten tulee luoda kulttuuria, jossa vaaratapahtumista uskalletaan raportoida.
Hoitolaitoksissa olisi tärkeä käydä sattuneet virheet systemaattisesti läpi. Niin kutsutussa mokameetingissä käsitellään potilasvahinkojen korvauspäätökset ja sattuneet vaaratapahtumat avoimesti ja ketään syyllistämättä.
Tutkimustiedon avulla laajamittaisia parannuksia potilasturvallisuuteen
Potilasturvallisuusyhdistys on aktivoitunut, jotta myös HaiPro-ilmoitukset saataisiin valtakunnallisesti hyödynnettäväksi. ”Vaaratapahtuma-aineistoa tarjotaan nyt tutkijoiden käyttöön. Tärkeitä oppeja pitäisi jakaa yli sairaanhoitopiirien ja yksiköiden rajojen”, Marina Kinnunen kertoo.
Tiedote_vahingoista oppiminen 10052016 PVK ja SPTY